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《2020ACR痛风管理指南》正式公布非布司他降为二线用药! 指南分享

  

    杂志同步在线年版ACR指南的发布(2012年10月)已过了9个年头,如同小编先前在《医脉“药”闻》栏目中报道的那样,2020年版ACR指南的一个重要更新是,仅保留别嘌醇为一线降尿酸用药选择,将非布司他从一线队伍中“踢”了出来。除此之外还有多项内容更新,小编进行了编译整理,供各位老师参考。


    本指南中的建议适用于痛风患者,除外一项对无症状高尿酸血症患者[定义为血清尿酸≥6.8mg/dL(405umol/L),无痛风发作史或痛风石)]的降尿酸治疗建议。


    对于经历过多于一次痛风急性发作,但并不频繁(<2次/年)的患者,有条件推荐起始ULT治疗。(证据级别:中)


    对于首次痛风发作的痛风患者,有条件推荐不要启动ULT治疗。但对于以下患者,有条件推荐启动ULT:伴有中度至重度慢性肾病(CKD3期)、血尿酸(SU)9mg/dL(535.5umol/L)或尿石症的患者。(证据级别:中)


    ?强烈推荐别嘌醇作为ULT的首选一线药物,包括在中、重度CKD患者中(CKD3)。(证据级别:中)


    ?强烈推荐在中、重度CKD患者中(CKD>3期),别嘌醇和非布司他的选择级别优先于丙磺舒。(证据级别:中)


    ?建议低剂量起始,随后逐步滴定:别嘌醇起始剂量<100mg/d(对于CKD>3期患者,剂量应更低);非布司他起始剂量<40mg/d;丙磺舒起始剂量为500mg,qd或bid(有关丙磺舒低剂量起始为有条件推荐)。(证据级别:中)


    ?同时进行抗炎预防性治疗,选择药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松/泼尼松龙。(证据级别:中)


    ?持续同时进行抗炎预防治疗3-6个月,而非3个月,如果患者继续出现痛风发作,需持续对患者进行评估以及抗炎预防治疗。(证据级别:中)


    当患者存在ULT指征并且正在经历痛风发作时,有条件推荐在痛风发作期间起始ULT治疗,而非痛风发作结束后。


    ?对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐采取达标治疗策略,即依据连续测定的SU水平滴定ULT用药剂量,以实现SU目标,而非固定剂量的ULT策略。(证据级别:中)


    ?对于所有接受ULT治疗的患者,强烈推荐SU目标为<6mg/dL(360umol/L),并予以维持。(证据级别:高)


    ?对于所有接受ULT治疗的患者,有条件推荐由非医生提供者提供ULT剂量管理的增强方案,以优化治疗目标策略,包括如患者教育、共享决策和达标治疗方案。(证据级别:中)


    相比于停止ULT,有条件推荐无限期(indefinitely)进行ULT治疗。(证据级别:非常低)


    ?有条件推荐东南亚裔(如中国汉族、朝鲜、泰国等)人群和非洲裔美国患者在起始别嘌醇治疗前进行HLA-B*5801基因检测。(证据级别:非常低)


    ?有条件推荐,其他种族或民族的患者起始别嘌治疗前不进行HLA-B*5801的普遍检测。(证据级别:非常低)


    ?有条件推荐,对别嘌醇有过敏反应但不能用其他口服液治疗的患者,推荐进行别嘌醇脱敏。(证据级别:非常低)


    ?有条件推荐,对于伴有CVD病史或新发CVD事件且正在使用非布司他的患者,可行的前提下将非布司他转换为其他ULT药物。(证据级别:中)


    ?对于考虑使用或正在使用促尿酸排泄药的患者来说,有条件推荐不进行尿尿酸的检查。(证据级别:非常低)


    ?如果患者接受了一种黄嘌呤氧化酶抑制剂(XOI)治疗,但尽管服用了最大耐受剂量或FDA批准的最大XOI剂量的药物,SU仍>6mg/dL(360umol/L)并且痛风仍频繁发作(>2次/年)或皮下痛风石仍未溶解。有条件推荐更换为另外一种XOI而非合用促尿酸排泄药。(证据级别:非常低)


    ?对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,且存在频繁的痛风发作(>2次/年)或皮下痛风石未溶解的患者,强烈推荐转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗,而非维持当前的ULT治疗方案。(证据级别:中)


    ?对于经XOI、促尿酸排泄药以及其他干预措施治疗均不能实现SU达标,但痛风发作并不频繁(<2次/年)且无皮下痛风石,强烈建议继续当前的ULT治疗方案,非转换为培戈洛酶(pegloticase)治疗。(证据级别:中)


    ?痛风急性发作期,强烈建议将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内或肌肉注射给药)作为首选药物。(证据级别:高)


    ?当选择秋水仙碱时,强烈建议选择低剂量秋水仙碱进行治疗,而非高剂量,因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似,且不良反应的风险较低。(证据级别:高)


    ?如由于不耐受或存在禁忌证,患者不能使用上述药品,有条件推荐使用IL-1抑制剂。(证据级别:中)


    ?对于无法接受口服剂型药物的患者,强烈推荐使用糖皮质激素(肌肉、静脉或关节内注射),而非IL-1抑制剂或促肾上腺皮质激素(ACTH)。(证据级别:高)


    ?可行的前提下,由其他降压药替换掉氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)。(证据级别:非常低)


    ?在非诺贝特中添加或转换为其他降胆固醇药物(如他汀、胆酸螯合剂、烟酸药物等)。(证据级别:非常低)


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